ご予約

お名前（漢字） [必須]

お名前（ひらがな） [必須]

メールアドレス [必須]

（携帯アドレスも可）

メールアドレス [必須]

※確認のためもう一度ご入力ください。

電話番号 [必須]

年齢 [必須]

ご希望の連絡方法 [必須]

選択してください電話とメール、どちらでもよい電話で対応してほしいメールで対応して欲しい

お住まいのエリア ※都道府県を選択してください。

選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

ご希望の施術項目［必須］

EDAGA男性更年期障害NKT細胞標的治療その他
その他の場合はこちらに内容をご記入ください

ご来店歴

選択してください有無

診察券番号

※ご来店歴のある方のみ

第1希望日時

例：1/1（土） 午前中 …etc

第2希望日時

例：1/2（日） 午前中 …etc

第3希望日時

例：1/3（月） 午前中 …etc

来院予約の日程に関するご希望

当院をお知りになったきっかけは？

雑誌新聞テレビ店舗口コミ紹介Yahoo! GoogleYahoo!・Google以外の検索サイトSNS（Facebook・Twitter）

当院をお知りになったきっかけの
雑誌・新聞・webページをお知らせください

ご質問

●キャンセルについて
・ご予約日程の変更・キャンセルはなるべく３日前までにお電話でのご連絡をお願い致します。
やむを得ず当日のキャンセルとなる場合でもご連絡をお願い致します。

1.個人情報保護ポリシー

ソラリアクリニック東京は、個人情報の重要性を認識し大切に取り扱うとともに、よりよい商品・サービスを提供するため、以下の取り組みを推進します。 (1)（法令等の遵守） ソラリアクリニック東京は、個人情報保護法その他関係法令および関連省庁、業界団体によるガイドライン等を遵守いたします。 (2)（社内体制） ソラリアクリニック東京は個人情報の取扱いおよびシステムに関して、社内規程を設けるとともに、業務ごとに必要なルールを策定し管理者を置くなど組織を整備し、個人情報保護を遵守する体制を構築いたします。 (3)（個人情報の収集） ソラリアクリニック東京が個人情報を収集する場合には、利用目的を明示し同意をいただいたうえで、その目的達成に必要な範囲で収集いたします。 (4)(個人情報の利用） ソラリアクリニック東京は個人情報を、利用目的の範囲内でのみ使用いたします。 (5)（正確性の確保） ソラリアクリニック東京は、個人情報を正確かつ最新の状態に保つよう、適切な措置を講じます。 (6)（安全管理措置） ソラリアクリニック東京は個人情報を厳重に管理し、不正アクセス･紛失･破壊･改ざん･漏洩等に対する予防措置および安全対策を講じます。 (7)（社内教育） ソラリアクリニック東京は、従業員に対する個人情報保護についての教育訓練を行い、個人情報保護法の内容等を社内に周知徹底させます。 (8)（委託先の監督） ソラリアクリニック東京が個人情報の取扱を第三者に委託する場合には、委託先に対し、個人情報を厳重に管理することを義務付け監督いたします。 (9)（第三者提供の制限） ソラリアクリニック東京は、法令による場合等を除き、個人情報をご本人の同意なく第三者に提供・開示いたしません。 (10)（個人情報の開示･訂正等） ソラリアクリニック東京がお預かりする個人情報に関して、ご本人から開示・訂正・利用停止等の請求があった場合には、合理的かつ必要な範囲内において速やかに対応いたします。 (11)（社内体制の継続的見直し） ソラリアクリニック東京は、個人情報の取り扱いに関する規程およびそれを実行するための組織体制について、有効かつ適正な運用が持続的になされるよう継続的な見直しと改善を図ってまいります。 2.法律に基づく公表事項 ソラリアクリニック東京の保有する個人情報に関し、「個人情報の保護に関する法律」（以下「法」といいます）で「公表等」を義務付けられている事項について以下のとおりお知らせいたします。 (1)個人情報取扱事業者の名称 ソラリアクリニック東京 (2)個人情報を取得する際の利用目的の公表等に関する事項（法第18条第1項） a) 書面等（ホームページや電子メールなど電磁的方法等によるものを含みます。以下「書面等」といいます）に記載された個人情報を直接取得する場合の利用目的について書面等に記載された個人情報を直接取得する場合は、その都度、利用目的を明示いたします。（法第18条第2項） b) 当社が第三者から委託された個人情報の利用目的について（法第18条第1項、法第23条第4項第1号） 現在、当社が第三者から委託されている個人情報はございません。 3.ソラリアクリニック東京の保有個人データの利用目的 個人情報のデータベース名または書類名 利用目的 ■ソラリアクリニック東京会員データ ・ソラリアクリニック東京への商品の発送、代金の決済、商品情報の提供 ・当社または、弊社の業務提携先等の商品、サービス、イベント等に関する情報の提供（電子メール、ダイレクトメールでの提供） ・ソラリアクリニック東京会員とのやり取りの経緯の記録および社内での情報共有 ・ソラリアクリニック東京会員への謝礼および割引券等の提供 ・統計資料作成、市場調査、データ分析（個人が特定できない形式で使用いたします） ・ソラリアクリニック東京会員の行為が、ソラリアクリニック東京の方針・告知または利用規約等に違反している場合に、他の会員、第三者または弊社の権利、財産を保護するために必要と認められる場合 ・裁判所、行政機関の命令等、その他法律の定めに従って個人情報の開示を求められた場合、または犯罪の捜査、第三者に対する権利侵害の排除若しくはその予防、または犯罪の捜査、第三者に対する権利侵害の排除若しくはその予防、 その他これに準ずる必要性ある場合 ※「保有個人データ」とは、ソラリアクリニック東京で直接取得または加工・編集した個人情報のうち、６か月以上継続して保有するものをいいます。 4.個人情報取扱に関する問い合わせ窓口 ソラリアクリニック東京の個人情報取扱に関する問い合わせは、下記までお申し出ください。 〒103-0027　東京都中央区日本橋三丁目5番１２号ヒューリック八重洲通ビル３F ソラリアクリニック東京 管理部　「個人情報お問い合わせ窓口」 TEL 03-6665-6377 （受付時間　日曜日10:00~21:00　火・金曜日18:00~21:00　水・木・土曜日14:00~21:00　月曜日・年末年始は除く） ※直接ご来社いただいてのお申し出、ならびに上記以外の事業所等へのお申し出はお受けいたしかねますので、ご了承ください。 以上

確認画面は表示されませんので、個人情報保護ポリシーに同意の上、よろしければ送信ボタンを押してください。